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Consenso de las sociedades científicas valencianas sobre la vacunación del adulto

vacunaciónadultosvLas sociedades científicas de la Comunidad Valenciana han presentado el Calendario de Vacunación del Adulto, un proyecto en el que han trabajado conjuntamente, la Sociedad Valenciana de Medicina Preventiva, la Sociedad Valenciana de Médicos de Familia Comunitaria, Sociedad Valenciana de Médicos Generales y de Familia, y la delegación valenciana de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria.

Durante el acto de presentación de dicho documento, el cual fue moderado por el presidente de la Sociedad Valenciana de Medicina Preventiva y Salud Pública, el doctor Rafael Ortí, los ponentes fueron desgranando los principales aspectos del consenso alcanzado entre las cuatro sociedades.

El Dr. Sergio Fernández justificó en su ponencia la necesidad de este consenso y de la vacunación del adulto sano, mientras que el doctor Enrique Mascarós insistió en la relevancia de la vacunación de enfermos con patología respiratoria crónica y hepatopatías. Por su parte, el doctor Vicente Gasull abordó los detalles de la vacunación de pacientes diabéticos y cardiópatas.

Acceso al Calendario de Vacunación del Adulto de las Sociedades Científicas

SEMPSPH insta a los órganos sanitarios decisores a seguir las iniciativas de las instituciones europeas y americanas sobre vacunación antineumocócica en el paciente adulto

IMG-20160617-WA0000 1La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda que tiene una incidencia de 3-8 casos por cada 1.000 habitantes, y que aumenta con la edad y las comorbilidades. El neumococo es el microorganismo más frecuentemente implicado en la neumonía adquirida en la comunidad en los adultos (30-35 por ciento)1.

El 40 por ciento de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad requieren ingreso hospitalario, y alrededor del 10 por ciento necesitan ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos.

En hospitales estudiados de Valencia y de Murcia, 1 de cada 6 pacientes mayores de cincuenta años que ingresan por neumonía adquirida en la comunidad fallecen.

Las formas más graves de infección neumocócica se incluyen en la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), que agrupa los casos de bacteriemia (asociadas o no a neumonía), meningitis, pleuritis, artritis, peritonitis primaria y pericarditis. 2

En la actualidad, el mayor problema con el neumococo es la aparición de resistencias a los agentes antimicrobianos y su elevada morbimortalidad, a pesar del uso de antibióticos apropiados y de un tratamiento médico correcto. Existe una estrecha relación entre la enfermedad neumocócica y el enfermo crónico; de hecho, diversos estudios epidemiológicos en nuestro ámbito de trabajo nos orientan en este sentido. 3

Así, podemos afirmar con rotundidad que cualquier manifestación de esta enfermedad es más frecuente en el paciente con Enfermedad Respiratoria Crónica (EPOC, asma y enfermedad intersticial difusa), en el paciente diabético, en el paciente con cardiopatía crónica establecida (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e Ictus), además de otros grupos más específicos, con un impacto muy importante en la mortalidad, en la morbilidad y en la calidad de vida de los mismos, aparte del coste que supone la enfermedad neumocócica al sistema sanitario. 4

La enfermedad neumocócica, según la Organización Mundial de la Salud, es la primera causa de muerte prevenible en el mundo en niños y adultos. Entre las estrategias para prevenir la enfermedad neumocócica invasiva se encuentra la vacunación.

La Organización Mundial de la Salud considera esencial y prioritaria su introducción e implementación frente al neumococo, de forma universal, en todos los países. Actualmente disponemos de 2 vacunas antineumocócicas para el adulto: la polisacárida de 23 serotipos y la conjugada de 13 serotipos. 5

A partir de los resultados del Estudio CAPITA, publicado en marzo del 2015 en la prestigiosa revista científica New England Journal of Medicine 6, hemos vivido un cambio de estrategia evidente en la vacunación antineumocócica a nivel mundial, el comité asesor de vacunas del Centro para el Control de Enfemedades en EEUU recomendó la vacunación neumocócica a toda la población mayor de 65 años, en Alemania (STIKO 7, comité Asesor de vacunas Alemán) recomendó la vacunación a toda la población mayor de 18 años que presentaban un perfil de riesgo específico: pacientes con patología pulmonar crónica (EPOC, asma, enfisema), pacientes con enfermedad metabólica como diabetes y enfermedad cardíaca crónica, pero hay que tener en cuenta que estas recomendaciones se realizaron sustentando la estrategia vacunal antineumocócica en la vacuna conjugada 13- Valente, recomendación basada en su eficacia y efectividad clínica y en los estudios realizados de coste-efectividad en nuestro entorno.8

La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) insta, en base a la evidencia científica actual, a que los órganos sanitarios decisores, tomen como ejemplo las iniciativas de las instituciones europeas y americanas respecto a la vacunación en el paciente adulto, y nos congratulamos con la acertada decisión de la Comunidad Autónoma de Madrid de incluir la vacuna conjugada trecevalente frente al neumococo para la vacunación de la cohorte de 60 años de edad en la en la estrategia de vacunación, así como de la continuidad de la vacunación de los grupos de riesgo para todas las edades. 9

Bibliografia

1. Moore M, Qazis S, Shindo N. Neumonía neumocócica. En: Heymann DL, editor. El control de las enfermedades transmisibles. 19ª ed. Washington: American Public Health Association- OPS 2011; 552-60.

2. Westerink MA, Schroeder HW Jr, Nahm MH. Immune Responses to pneumococcal vaccines in children and adults: Rationale for age-specific vaccination. Aging Dis 2012; 3: 51-67.

3. J. J. Picazo, et al. Consenso sobre la vacunación antineumocócica en el paciente adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-252.

4. F. Casas Maldonado, I. Alfageme Michavila V.S. Barchilón Cohen J.I. Peis Redondo y D.A. Vargas Ortega Documento de Consenso. Recomendación de la vacuna neumocócica en las enfermedades respiratorias crónicas. Tórax 2014;40(6):313---325.

5. Global action plan for prevention and control of pneumonia (GAPP). Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_FCH_CAH_NCH_09.04_eng.pdf, [ consultado el 10 de Abril de 2016]

6. Bonten MJM, Huijts SM, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Eng J Med 2015; 372:1114-25.

7. Robert Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34, 305-340. http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2014/Ausgaben/34_14.pdf ?__blob=publicationFile

8. Tomczyk S et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23- valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ?65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2014, Vol. 63, No. 37, 822-825

9. Nota Informativa del Calendario Vacunal del Adulto de La Comunidad de Madrid. Subdirección General de Promoción, Prevención y Educación para la salud. Madird 22 de abril de 2016.

Dr. Francisco Botía, presidente de la SEMPSPH

Antisepsia pre-operatoria de la piel con Clorhexidina Alcohólica. La importancia del aplicador

juannavarro elcheLa utilización de productos de clorhexidina alcohólica (CA) tintada para la antisepsia preoperatoria de la piel es, probablemente la nueva medida preventiva de mayor impacto que puede introducirse en 2016 en los hospitales españoles para prevenir las infecciones del lugar quirúrgico. En consecuencia, forma parte fundamental del Protocolo Infección Quirúrgica Zero de la SEMPSPH, que lo ha incluido, salvo que haya contraindicación expresa, entre las medidas de aplicación obligatoria para todas las intervenciones, recomendando una aplicación manual con pinzas y torunda estériles.

Sin embargo, al igual que ocurre con otros productos alcohólicos (toallitas impregnada en alcohol, frascos para la higiene de manos, envases para poner inyectables) la clorhexidina alcohólica aplicada a la piel del enfermos quirúrgico presenta un riesgo evidente de ignición, que ha dado lugar a graves accidentes en varios hospitales.

En Estados Unidos se estima una incidencia muy baja, entre 50 y 200 episodios de ignición, entre 51 millones de intervenciones anuales, la mayoría por soluciones alcohólicas.

El uso seguro de la clorhexidina alcohólica comenzó a generalizarse en Estados Unidos en la primera década del siglo XXI, gracias a la utilización de aplicadores específicos que solo muy recientemente se han comercializado en España.

Se trata de sencillos dispositivos que incluyen por separado la solución de clorhexidina alcohólica y el producto que tinta la solución. Al ejercer una ligera presión, se rompe el recipiente que contiene la clorhexidina alcohólica y se mezcla con el tinte inmediatamente antes de su uso. Estos dispositivos terminan en un extremo esponjoso que se impregna de la solución por gravedad, sin empaparse, y que va tomando progresivamente más solución del depósito por capilaridad, según se va gastando la aplicada en la piel. Existen varios tamaños, desde 3 mililitros para intervenciones muy reducidas, hasta envases de 26 mililitros para las intervenciones más extensas.

Su precio es bastante ajustado, en torno a los 5-6 euros para los envases más grandes y evitan la utilización de cualquier otro producto para la antisepsia de la piel (bateas, frasco de solución de clorhexidina alcohólica, capsulas, pinzas, torundas).

La aplicación del producto es realmente cómoda para el personal sanitario y se pueden dar varias capas de antiséptico en los aproximadamente 30 segundos que dura la aplicación del producto.

El consumo de clorhexidina alcohólica es mucho más reducido que cuando se hace aplicación manual (entre 3 y 5 veces menos cantidad de antiséptico), lo que casi garantiza la ausencia de derrames o colecciones de alcohol. Los costes de aplicar uno u otro procedimiento pueden ser muy similares y más si consideramos el ahorro de tiempo del personal de quirófano.

En la actualidad, todos los estudios importantes sobre efectividad de los bundles (Darouiche, Noorani, Tuuli, Ayoub) incluyen el uso de la clorhexidina alcohólica con aplicadores, que son utilizados de forma ya generalizada en Estados Unidos y Europa.

En octubre de 2016 comenzará su andadura Infección Quirúrgica Zero como proyecto nacional, por lo que necesitamos una aplicación segura de la clorhexidina alcohólica en la mayoría de los 4.5 millones de intervenciones quirúrgicas que se realizan cada año en España. Aunque hemos demostrado que es posible una aplicación manual segura con pinzas y torunda, realizando una dosificación controlada y un control de derrames, resulta muy probable la aparición de algunos incidentes por ignición, que serían catastróficos para la viabilidad del Proyecto Infección Quirúrgica Zero.

Creemos que el uso de aplicadores específicos de clorhexidina alcohólica es totalmente costo-efectivo y mucho más seguro que otras opciones de aplicación de la clorhexidina alcohólica, por lo que, desde el Proyecto Infección Quirúrgica Zero, vamos a apoyar su introducción.

Dr. Juan Francisco Navarro, jefe de Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Elche

Perfil del reprocesado de endoscopios flexibles en los hospitales españoles

endoscopiosIntroducción

En noviembre de 2015 el informe del Emergency Care Research Institute (ECRI) sitúa el inadecuado reprocesado de los endoscopios flexibles como el primer riesgo asociado a la tecnología sanitaria para 2016 (1). En noviembre de 2014, un grupo de expertos de la Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública (SEMPSPH) elaboró la Guía de uso de desinfectantes en el ámbito sanitario 2014 (2).

Existen una serie de factores que afectan a la desinfección de los endoscopios (3, 4): dependientes del dispositivo (limpieza previa, tipo y nivel de contaminación microbiana, configuración física del dispositivo (grietas, bisagras, lúmenes); dependientes del desinfectante (concentración de la dilución, tiempo de exposición; y dependientes de las condiciones del proceso (temperatura, pH). Las variables clave son: concentración de la dilución, tiempo de exposición y temperatura (Tª óptima: 35ºC). En lo que respecta a los duodenoscopios, la configuración física del dispositivo es especialmente importante. Igualmente es importante considerar el personal que realiza el procedimiento que precisa de protocolos claros, entrenamiento periódico y supervisión adecuada.

Entre enero de 2013 y diciembre de 2014, la Food and Drug Administration (FDA) recibió 75 informes de infecciones por enterobacterias multirresistentes que posiblemente se transmitieron a partir de duodenoscopios Las conclusiones iniciales identificaron dos aspectos: deficiencias en los protocolos de reprocesamiento y falta de adherencia a estos, razón por la cual se emitió una alerta general de seguridad para la realización de colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE), dirigida tanto a los usuarios de esos dispositivos como a sus fabricantes (5).

Ante estos hechos la Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) ha realizado una revisión mediante encuesta a los responsables de M. Preventiva, socios de la SEMPSPH de diversos centros sobre la situación actual de los procedimientos de descontaminación de endoscopios. Se presentan los principales resultados y se aportan sugerencias para trabajar en este importante tema desde la SEMPSPH.

Material y métodos

Se usó un cuestionario auto administrado (6) con el propósito de conocer la realidad actual del reprocesado de los endoscopios en los hospitales españoles, desarrollado por un equipo de trabajo de la SEMPSPH. El cuestionario fue enviado por diversos medios a los socios de la SEMPSPH y a los subscriptores de la lista de distribución "Prevenlista", considerados las dos principelas vías de comunicación entre los profesionales de la Medicina Preventiva. Dicho cuestionario consta de 20 preguntas, recogiendo los principales aspectos de la gestión del reprocesado de la endoscopia flexible, incluyendo 4 preguntas para conocer el grado de acuerdo de los respondientes con las medidas para incrementar la seguridad de los pacientes en relación al reprocesado de endoscopios.

Resultados

En el plazo de 2 meses se han recibido 72 respuestas, la mitad de hospitales de > 500 camas. El método más usado es la DAN mecánica para todos los broncoscopios y endoscopios digestivos, mientras que para los citoscopios, colposcopios y laringoscopios se prefiere la DAN manual. Con mucho, el desinfectante más usado para DAN es el ácido peracético (86,1%); en caso de esterilizar, los métodos de elección son el vapor de agua (33,3%) y el ácido peracético (27,8%) La esterilización se usa mayoritariamente para los endoscopios del bloque quirúrgico. En más del 90% de los centros se dispone de algún procedimiento escrito para el reprocesado y el 62,5% de los que responden ha participado en programas de entrenamiento del personal.

La gran mayoría de los endoscopios usados en Consultas Externas (Policlínica) se reprocesan en las Unidades de Pruebas Funcionales; pero el lugar de reprocesado es variable en el caso de los usados en Cuidados Intensivos y Reanimación; los del Bloque Quirúrgico se reprocesan mayoritariamente en la Central de Esterilización.

Casi el 90% de los centros disponen de protocolos de vigilancia y control de la efectividad del reprocesado, siendo los cultivos microbiológicos de los propios endoscopios o la del agua del aclarado final los métodos usados para este control.

El dispositivo percibido como de mayor riesgo para la transmisión de microorganismos es el duodenoscopio (36,6%), seguido del broncoscopio (35,2%). Más de la mitad de centros que responden no han tenido problemas de brotes o pseudobrotes posiblemente asociados a la endoscopia (51,4%), destacando 9 centros en donde se desconoce este dato.

Respecto al grado de acuerdo de los respondentes con las medidas para incrementar la seguridad en el uso de la endoscopia, la mayor unanimidad de acuerdo con ser una medida importante es el entrenamiento del personal, seguido del audit de prácticas clínicas. La mayor variabilidad en las respuestas se observa en la recomendación de esterilización de los endoscopios.

Discusión

Principales resultados

Los datos ponen de manifiesto el uso predominante del ácido peracético como agente de desinfección de los endoscopios y una variabilidad importante en cuanto a las prácticas de gestión del reprocesado. Existe variabilidad en cuanto al grado de acuerdo de la necesidad de esterilizar. Existe un mayor percepción de riesgo asociado a la duodenoscopia que a la broncoscopia, lo que puede estar motivada por la alerta de la FDA (5). La mayora parte de los centros tienen protocolos escritos y realizan supervisión de la efectividad del proceso

Limitaciones de esta encuesta

Consideramos que la baja tasa de respuesta puede haberse debido a varios factores: por un lado se hizo la distribución de la encuesta en un periodo de elevada carga de trabajo para los profesionales de la Medicina Preventiva, al coincidir con el estudio anual EPINE. Además, se ha asumido que la gestión del reprocesado se coordina desde los Servicios de M. Preventiva. Tal vez el haber añadido una pregunta filtro del tipo "¿Contempla la cartera de los servicios de su Servicio la gestión del reprocesado de los endoscopios?" o el haber enviado la encuesta a las direcciones de enfermería podrían haber contribuido a conseguir una mayor tasa de respuesta. Iniciativas actualmente en marcha relativas a la definición de la cartera de servicios e impulsadas des de la SEMPH podrían aportar información al respecto. No obstante, no se ha determinado un tamaño muestral ni diseñado una estrategia de muestreo aleatorio para el presente estudio.

No se presenta la información desglosada por CC.AA ya que de las 72 respuestas recibidas hay 15 (20,8%) que no han informado este dato. No obstante es de destacar que hay CC.AA. sin respuestas o muy escasas (por ejemplo Murcia, Cataluña, Baleares, Aragón)

Necesidad de vigilancia epidemiológica estandarizada

Las infecciones asociadas a la endoscopia se pueden presentar en forma de casos aislados (ocasional, generalmente por microbiota endógena) o agrupados (brotes o pseudobrotes). La detección de un brote o pseudo-brote, sobre todo en el caso de los procedimientos invasivos de endoscopia, requiere mantener un nivel de sospecha muy alto, ya que la presentación de cultivos positivos sin clínica de infección se puede presentar espaciada en el tiempo o estar disponible tras el alta del paciente (o incluso en pacientes no ingresados, en los que habitualmente no aplicamos sistemas de vigilancia). En la encuesta aquí presentada es de resaltar que el 36,1% de los centros han tenido problemas de brotes o pseudobrotes, aunque hay que interpretar este dato con cautela, al no haberse realizado un muestreo aleatorio, por lo que pueden estar sobrerrepresentados los centros con antecedentes de problemas con la endoscopia.

En una revisión de brotes de infecciones exógenas publicadas en la literatura entre 1996 y 2005 (7) se observa una latencia importante entre los primeros casos y la percepción definitiva de brote o pseudo-brote, sobre todo en endoscopia digestiva y respiratoria. En broncoscopia se presentaron el 61% de los brotes y pseudobrotes, seguida de endoscopia digestiva alta y la CPRE. Fueron causados sobre todo por bacterias (Pseudomonas aeruginosa y micobacterias); el 60% de los brotes estuvieron asociados a prácticas inadecuadas de descontaminación y una proporción menor se asociaron a contaminación de máquinas lavadoras automáticas (24% después de 1990) y a mal funcionamiento del equipo (8,1% después de 1990).

¿Es necesario esterilizar?

La endoscopia, de un mero procedimiento exploratorio y diagnóstico inicial, ha ido incorporando técnicas, primero biópsicas, después pequeñas intervenciones (polipectomías) llegando incluso tumorectomías. Es decir que los endoscopios flexibles, principalmente los digestivos, de materiales de uso semicrítico se han convertido en materiales de uso crítico. Además, la aparición de microorganismos multirresistentes (como Pseudomonas aeruginosa y Mycobacterium tuberculosis) que podrían no ser eliminados mediante la mera desinfección, así como las publicaciones sobre transmisión de diversos microorganismos, debería plantearnos la necesidad de la esterilización de los endoscopios (8-14).

Reflexiones finales

Las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) no son homogéneas, dado que su origen es también heterogéneo (sociedades de endoscopia digestiva, respiratoria, urológicas, de Medicina Preventiva, etc.). Por otro lado cabe destacar que la alerta de la FDA de 2015 condicionará la revisión de estas guías. Por tanto, se debe seguir avanzando en la emisión de recomendaciones para la desinfección y esterilización de estos dispositivos, así como desarrollar pautas claras para evaluar la efectividad del reprocesado (mediante controles microbiológicos y otros métodos)

Adicionalmente, pensamos que sería interesante desarrollar un sistema de vigilancia estandarizado y multicéntrico mediante centros centinela para la detección de los problemas relacionados con la práctica de la endoscopia, que permitiera caracterizar el riesgo en los hospitales españoles. Pensamos que los profesionales de los Servicios de Medicina Preventiva estamos capacitados para llevar a cabo este estudio, que debiera estar promovido por la SEMPSPH.

Referencias Bibliográficas

1) 2016 Top 10 Health Technology Hazards- Emergency Care Research Institute (ECRI). Disponible en: https://www.ecri.org/Pages/2016-Hazards.aspx

2) Bischofberger, González MJ, Herruzo R, Jaen F, Lizán M, Sacristán A, Piriz M, Vaquero JL. SEMPSPH Guía de uso de desinfectantes en el ámbito sanitario. Rev Esp Salud Publica y Med Prev 2015 (21) 38-64

3) Multisociety guideline on reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes. American Society for Gastrointestinal Endoscope. 2011, 73(6); 1075-1084. Disponible en web: http://www.asge.org/uploadedFiles/Public_E-Blast_PDFs/ReprocessingEndoscopes.pdf

4) U.S. Food and Drug Administration. Reprocessing medical devices in health care settings: validation methods and labeling final guidance. Publicado el 24 de marzo de 2015. Consultado el 09 de abril de 2016. Disponible en web: http://www.fda.gov/MedicalDevices/NewsEvents/WorkshopsConferences/ucm437971.htm

5) Andrés F. Valencia V. FDA previene sobre equipos para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Abril, 2015. Disponible en web: http://www.elhospital.com/temas/FDA-previene-sobre-equipos-para-colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica+104195.

6) Encuesta sobre reprocesado de endoscopios en los hospitales españoles, 2016. Accesible en: https://docs.google.com/forms/d/1NavFplOZ0enub1xdlyPfVH99-_Nr1_SWhIkozCTuHWg/viewform?c=0&w=1&usp=mail_form_link

7) Seonae-Vázquez E, Rodríguez Monguio R, Visaria J, Carlson A. Exogenous endoscopy-related infections, pseudoinfections, and toxic reactions: clincial and economic burden. Curr Med Res Opin. 2006;22:2007-21.

8) Birnie GG, Quigley EM, Clements GB, Follett EA, Watkinson G. Endoscopic transmission of hepatitis B virus. Gut. 1983; 24: 171-4.

9) O'Connor HJ, Babb JR, Ayliffe GA. Pseudomonas aeruginosa infection during endoscopy. Gastroenterology. 1987; 93:1451.

10) Allen JI, Allen MO, Olson MM, Gerding DN, Shanholtzer CJ, Meier PB, et al.Pseudomonas infection of the biliary system resulting from use of a contaminated endoscope. Gastroenterology. 1987;92:759-63

11) Dwyer DM, Klein EG, Istre GR, Robinson MG, Neumann DA, McCoy GA. Salmonella newport infections transmitted by fiberoptic colonoscopy. Gastrointest Endosc. 1987; 33:84-7.

12) Spach DH, Silverstein FE, Stamm WE. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Ann Intern Med. 1993; 118:117-28.

13) Andrieu J, Barny S, Colardelle P, Maisonneuve P, Giraud V, Robin E, et al. Prevalence and risk factors of hepatitis C virus infection in a hospitalized population in a gastroenterology unit. Role of endoscopic biopsies. Gastroenterol Clin Biol. 1995; 19: 340-5.

14) Lisgaris MV. The occurrence and prevention of infections associated with gastrointestinal endoscopy. Curr Infect Dis Rep. 2003; 5:108-113.

Autores:

Jesús Molina Cabrillana; Cornelia Bischoberger Valdés; Daniel Troncoso Viejo; Aurora Sacristan Salgado; Vicente Zanón Viguer.

Nuevo software para la vigilancia de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Estudio de incidencia

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En las XV Jornadas Nacionales sobre Avances en Medicina Preventiva, la doctora Inmaculada Salcedo, presidenta de la Sociedad Andaluza de Medicina Preventiva y Salud Pública y miembro de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Saud Pública e Higiene Hospitalaria, presentó un nuevo software para la vigilancia de las  infecciones relacionadas con la atención sanitaria, el cual se explica a continuación.

Resumen del proyecto

Este proyecto introduce el empleo de las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICS), con objeto de hacer más eficiente el procedimiento de vigilancia y control de las infecciones hospitalarias. Para ello, se ha implantado un prototipo de tableta táctil asociada a un software específico (ya desarrollado) que se pilota en las diferentes Unidades del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Esta propuesta ha supuesto un paso fundamental en la vigilancia y control de las infecciones nosocomiales y la posibilidad de exportar este Programa a todos los Hospitales de nuestra CCAA e incluso nacionales e internacionales.

Los servicios de Medicina Preventiva son los responsables de la vigilancia, seguimiento y control de las infecciones hospitalarias y la informatización de estas acciones permite seguir la trazabilidad de los pacientes y obtener la información on-line para actuar en los diferentes servicios de los hospitales.

Las clásicas hojas de recogida de datos, en formato papel, han sido sustituidas por la aplicación, la cual después de un año de uso ha sido patentada y posteriormente adquirida por la empresa Informática Médica. Esta empresa, en estrecha colaboración con la autora del proyecto, ha mejorado y adaptado la aplicación, incorporando todos los requerimientos de trazabilidad del paciente, aislamientos e incluso la observación de la higiene de manos. Hemos tomado como referencia, como no puede ser de otra manera, el Estudio EPINE (Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial), que es el estudio de Infección Nosocomial nacional por excelencia, el cual tiene gran potencia por representar más de 250 hospitales y alrededor de 60.000 pacientes.

Se han actualizado todas las variables y se han modificado los códigos teniendo como modelo los criterios de los ECDC (European Centre for Disease Control and Prevention) y los códigos de Procedimientos de la CIE-9 (Clasificación Internacional de Enfermedades) y de la CIE 10. También se han codificado los procedimientos terapéuticos y se están incorporando los indicadores validados por la Comunidad Científica, y recomendados internacionalmente por estos organismos (ECDC, Ministerio y el PIRASOA Andaluz).

La información se incorporan a una base de datos para su posterior tratamiento estadístico. Este sistema evitará errores de transcripción, mejorando la seguridad del paciente en relación a los principios establecidos por la Ley de protección de datos, ahorra tiempo a los médicos y enfermeras asistenciales de este Servicio, mejora la gestión ambiental del hospital, reduciendo el volumen de impresos que se generan diariamente en la unidad y se garantiza la agilidad en la Información a los Servicios y Unidades de Gestión para actuar sobre las medidas correctoras.

Justificación del proyecto

Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria (nosocomiales), representan un problema relevante en la asistencia hospitalaria, siendo su medición un importante indicador de calidad. En unidades de riesgo (UCI, Neonatología, etc.) suponen un grave problema que puede conllevar el fallecimiento del paciente, pero además representan otro problema añadido si se traducen en términos de eficiencia económica, ya que repercuten de manera importante incrementando los costes sanitarios. Este aspecto, tiene un claro sentido de coste de oportunidad en una reasignación distinta de los recursos disponibles.

Los estudios de incidencia son el método considerando como de referencia y frente al cual se comparan otros sistemas. Se les considera teóricamente dotados con una sensibilidad y especificidad del 100%. La identificación prospectiva de nuevas infecciones (vigilancia de la incidencia), exige observación de todos los pacientes dentro de una población definida en un período determinado. Esta vigilancia exige más intensidad de trabajo que una encuesta de prevalencia, lleva más tiempo y es más costosa. Por lo tanto, suele realizarse sólo en determinadas unidades de alto riesgo en forma permanente, como en unidades de cuidados intensivos o por un período limitado y concentrándose en ciertas infecciones y especialidades, por ejemplo, 3 meses en cirugía.

Esta clase de vigilancia proporciona las tasas de ataque, la razón de infecciones y las tasas de incidencia. Es más eficaz para detectar las diferencias en las tasas de incidencia de infección, seguir las tendencias, vincular las infecciones con los factores de riesgo y hacer comparaciones entre hospitales y unidades.

Descripción del carácter innovador, multidisciplinar y transversal del proyecto

El proyecto supone una innovación en el campo de la vigilancia y control de la infección hospitalaria, no tenemos constancia de que ningún Hospital de la Comunidad Autónoma lo realiza de manera informatizada, mediante el sistema de tablet.

Lo novedoso del proyecto es la posibilidad de implantarlo no solo en nuestro hospital (qué ya lo está desde hace un año) sino en los demás Hospitales de nuestra Comunidad. En los grandes hospitales el beneficio es mayor por el volumen de enfermos estudiados.

Actualmente el prototipo de estudio de incidencia es el NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System), desarrollado en los Estados Unidos y promovido por los CDC (Centres for Disease control and Prevention) a principios de los años 70, en el que los hospitales participan voluntariamente y aportan a la agencia estatal los datos de incidencia de infecciones nosocomiales. El NNIS utiliza protocolos de recogida de datos estandarizados y establece criterios clínicos y de laboratorio para definir los distintos tipos y localizaciones de infecciones nosocomiales.

Los resultados del NNIS permiten conocer la evolución de las infecciones nosocomiales en los hospitales de Estados Unidos, y los hospitales pueden contrastar sus resultados con los globales del país en publicaciones periódicas (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/nnis_pubs.html). Este estudio ha aportado novedades importantes a la epidemiología nosocomial, como la utilización de la densidad de incidencia en los indicadores de infección nosocomial y el índice de riesgo NNIS para la estratificación de las infecciones quirúrgicas.

En nuestro caso, lo que se realizará es el doble estudio incidente y prevalente. Los recursos personales del Servicio de Medicina Preventiva han obligado a estudiar muestras representativas de la población anual de pacientes ingresados en los Servicios Quirúrgicos, UCI de Pediatría, Neonatología y Cesáreas en cuanto al estudio de incidencia (seguimiento diario).

El proyecto desarrolla la recogida de datos mediante un sistema detabletas táctiles, de manera que se posibilita la ampliación del número de enfermos estudiados, hemos eliminado los 15719 impresos que se generan y sus pegatinas asociadas, evitando errores en la transcripción de datos, garantizando así la confidencialidad según la Ley de Protección de Datos.

La agilidad en la recogida de datos y su posterior análisis hace extensible el proyecto a todos los hospitales que deseen implantarlo una vez finalizado el pilotaje en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Prevención de las infecciones nosocomiales: guía práctica. 2007).

Disponible: www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/PISpanish3.pdf

5. Informe de la sociedad española de medicina preventiva, salud pública e higiene (SEMPSPH) Vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. Situación actual y perspectivas. Madrid: SEMPSPH.

7. Horan TC, Gaynes. Surveillance of Nosocomial Infections. In: Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Mayhall cg, editor. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 1659-1702.

8.-European Centre for Disease Control and prevention (eCDC), criterios de Infección Nosocomial. http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx

Autores: Inmaculada Salcedo Leal, María Jesús Romero Muñoz, Ricardo Torcello Gaspar, Silvio Sunyer Dequigiovanni, Camilo Margeli Ballesteros, Oscar Martorell Díaz.

Cómo avanzar en aplicación de la Norma UNE de Vigilancia y Control de IRAS

sogamp 2016El pasado 4 de junio de 2016, la Sociedad Gallega de Medicina Preventiva celebró su III Jornada Científica. Cómo avanzar en la aplicación de la "Norma UNE de Vigilancia y Control de las IRAS", fue el tema de una de las mesas de debate en la que participaron el doctor Carlos Quintas, jefe del Servicio de Medicina Prevnetiva del Hospital Universitario Lucus Augisti, la jefa de servicio de Medicina Preventica del Hospital Universitario de Ourense, la doctora Berta Uriel, eldoctor José Antonio Losada, ténico de Gesgión de la Unidad de Calidad de la EOXI de Pontevedra - Ssalnés, y el doctor José Pesado, supervisor del Complejo Hopitalario de Ferrorl. 

El eje central de las intervenciones fue que la certificación de los hospitales por esta norma es una garantía para los pacientes, ya que constata que el hospital se dota de los mecanismos necesarios para el control de los riesgos microbiológicos y, por tanto, aumenta la seguridad del paciente durante un ingreso. 

Para los servicios de Medicina Preventiva supone, además, un reconosmimiento a la relevancia de su trabajo para el hospital y para los pacientes, y facilita la coordinación diaria con tolos los servicios y departamentos implicados. 

pdfPresentación de la doctora Berta Uniel

¿Vacunar del neumococo a mayores de 65 años? Una decisión acertada y rentable

juannavarro elcheLas dificultades de financiación actuales para completar de forma gratuita las vacunaciones del calendario de vacunación infantil han convertido en papel mojado los programas de vacunación del adulto, particularmente de los mayores de 60 años que gozan de buena salud. Este es un grupo que interesa particularmente a los programas de Salud Pública, por cuanto España es una de las sociedades más envejecidas del mundo.

Casi todas las autonomías disponen de calendarios de vacunación de los adultos mayores, los cuales apenas se cumplen, a excepción de la consabida vacunación antigripal. Inmunizaciones importantes, como las de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) o la del herpes zoster, siguen esperando financiación pública o se derivan directamente a la compra en Farmacia por el usuario.

Por eso resulta especialmente gratificante la decisión de la Comunidad de Madrid de comenzar a vacunar con la vacuna antineumocóca 13-valente. Su reciente "Calendario de vacunación para Adultos. 2016" incluye ya la administración gratuita de la vacuna para todas las cohortes de personas que alcancen los 60 años. Un ejemplo a seguir por el resto de servicios autonómicos de salud.

Reforzando claramente esta decisión, ha salido publicado en 2016 el estudio de Lorente Antoñanzas y cols (Revista Española de Salud Pública, volumen 90, 13-1-16), que analiza, por medio de un modelo de trasnmisión dinámica, el impacto económico que tendría en España la vacunación con vacuna de neumococo 13V a los mayores de 65 años durante los próximos 5 años.

El modelo asume solamente un 36.5% de vacunados (coincidiendo con la camapaña de vacunación de la gripe), una eficacia de la vacuna del 63.4% (Estudio CAPITA), una cobertura de serotipos vacunales del 63.4% (Estudio CAPA) y una incidencia anual de infección neumocócica de 162/100.000 habitantes. Estima que se evitarían con la vacunación 10.370 casos y 7.411 hospitalizaciones. El coste total en España de la vacunación sería de36.5 millones de euros y el beneficio, sólo en ahorro de costes directos asistenciales, sería de 41.5 millones de euros, ocasionando un ahorro económico de 3.8 millones de euros. Los autores estiman que el ahorro real podría ser mucho mayor si se estima el "efecto rebaño" de la medida, los costes indirectos de la enfermedad (asistencia familiar, incapacidad, perdida de productividad, etc) y si se reducen los costes actuales de la vacuna (40.7 euros por paciente).

La ENI es actualmente la primera causa de muerte y de hospitalización por enfermedad prevenible que existe en los países desarrollados. El Estudio CAPITA ya demostró que la efectividad preventiva de la vacuna en poblaciones de adultos sanos mayores de 60 años es razonablemente alta y estudios como el anterior demuestran que la vacunación ahorra incluso costes al sistema sanitario. ¿Vacunamos también a nuestras personas mayores frente al neumococo?

Dr. Juan Francisco Navarro, jefe de Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Elche

Brote de enfermedad neurológica aguda por enterovirus en Cataluña

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Desde marzo de 2016 se ha producido en Cataluña un aumento inusual del número de pacientes pediátricos con enfermedad neurológica aguda asociada a enterovirus.

Aunque en febrero, se produjo un primer caso con afectación grave del sistema nervioso central, en una niña de 2 años que presentó una polirradiculoneuritis, con parálisis flácida y secuelas importantes (tetraplejia), no se ha incluido dentro de este brote ya que el subtipo de enterovirus identificado (EV-D68) no se ha detectado en ninguno de los casos posteriores.

A partir de finales de marzo empezaron a diagnosticarse pacientes con cuadros clínicos de rombencefalitis, cuya presentación clínica más habitual ha sido en forma de ataxia, mioclonias y somnolencia en el contexto de un cuadro clínico de fiebre, infección respiratoria, gastrointestinal o exantema cutáneo compatible con enterovirus. A fecha de 26 de mayo se han notificado 60 casos, la mayoría con evolución favorable. En todos estos casos se ha descartado la presencia de EV-D68. La baja carga viral de enterovirus presente en las muestras clínicas de todos estos pacientes ha dificultado la identificación del subtipo, aunque los primeros resultados indican que la mayoría corresponden a la especie A, y alguno ya ha sido caracterizado como EV-A71.

Los enterovirus son virus RNA, de la familia Picornaviridae, de los que se conocen más de 100 serotipos y que actualmente se clasifican en 4 especies (A, B, C, D). En climas templados, los enterovirus tienen un patrón estacional con un incremento durante el verano y otoño, existiendo transmisión durante todo el año en zonas tropicales y sub-tropicales. Su distribución es universal y es uno de los agentes etiológicos más frecuentes de infección en el niño.

La infección cursa de forma asintomática en muchos casos, y la mayoría de cuadros clínicos son leves en forma de síntomas respiratorios de vías altas, faringitis, estomatitis, exantema, enfermedad boca-mano-pie y conjuntivitis. En algunos casos pueden presentar complicaciones, con afectación respiratoria grave, miopericarditis, miositis y alteraciones neurológicas (meningitis aséptica, encefalitis, parálisis flácida aguda).

En el 90% de los casos los enterovirus se encuentran en la faringe durante la primera semana desde el inicio de los síntomas y en las heces hasta dos semanas después. El virus además puede sobrevivir en superficies lo que permite la transmisión a través de fómites.

No existe tratamiento específico ni vacuna, por lo que las medidas para controlar la infección y los brotes se basan fundamentalmente en evitar la transmisión respiratoria y fecal-oral mediante la higiene frecuente de manos, cubrirse la boca al toser o estornudar y evitar el contacto cercano con personas enfermas.

Cada año se describen brotes en diferentes países del mundo. Desde 2009 el EV-D68 se reconoce como un patógeno emergente en todo el mundo. En 2014 y 2015, los Estados Unidos y Canadá notificaron un aumento significativo de casos asociados a EV-D68 con enfermedad respiratoria grave, en especial en niños asmáticos y con complicaciones neurológicas en forma de parálisis flácida. En Europa también se han descrito casos, en especial en Holanda y Francia.

En el Sudeste asiático, desde finales de los años 90 diversos países han tenido epidemias importantes causadas por EV-A71 en forma de enfermedad boca-mano-pie, con una alta incidencia de afectación neurológica grave y edema pulmonar. Existe una importante variabilidad en la tasa de letalidad entre los distintos brotes, posiblemente relacionada con las diferencias en el potencial patogénico entre los distintos genogrupos del EV-A71. Este serotipo se caracteriza por su potencial de causar complicaciones neurológicas incluyendo meningitis, rombencefalitis, parálisis flácida y edema pulmonar de origen neurogénico, fundamentalmente en niños menores de 5 años. En nuestro país, el EV-A71 ha sido un serotipo infrecuente, asociado sobre todo a síndromes febriles. Desde el 2012, la incidencia de síndrome febril y enfermedad boca-mano-pie por este subtipo está en aumento, pero hasta el momento no había ocasionado patología neurológica grave.

En España la enfermedad por enterovirus no es de declaración obligatoria y los únicos datos de los que se dispone a nivel nacional son los procedentes del sistema de vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda (PFA) (vigilancia de casos compatibles con polio en menores de 15 años). En el periodo 2001-2014 el porcentaje anual de casos de PFA en los que se identificó un enterovirus no-polio osciló entre el 0% y el 11,9%. En el año 2015 se identificó el primer EV-D68 en un caso notificado de parálisis flácida aguda.

La Subdirección de Vigilancia y Respuesta a Emergencias de Salud Pública (SGVRESP) de Cataluña ha puesto en marcha un programa de vigilancia epidemiológica activa que permita conocer la extensión del brote, su caracterización y establecer las medidas adecuadas de prevención.

Dra. Magda Campins Martí
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
  

Boletín informativo de abril

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"Ningún servicio de Medicina Preventiva de un hospital de más de 300 camas debería tener menos de 3 facultativos para realizar sus áreas principales de trabajo", esta es una de las afirmaciones del doctor Juan Navarro, jefe del servicio de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Elche en su artículo Servicios de Medicina Preventiva y Recursos. No podemos seguir así. Un artículo de opinión en el que se llama la atención sobre la elevada carga de trabajo que soportan los especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública de todos los centros hospitalarios de este país. 

El doctor Navarro se pregunta si los servicios de Medicina Preventiva reciben un trato discriminatorio por parte de las direcciones de los hospitales a respecto de las cuales expone que, según su criterio, "las direcciones nos valoran bien, pero se mueven por urgencias, presiones internas o externas. Poco importa que un solo año de trabajo en los programas de "infección Zero" ahorre tanto dinero al hospital como el sueldo de toda la plantilla del servicio hasta la edad de jubilarse".

Que la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) mantenga un registro público de hospitales españoles, el cual incluya un cálculo, realizado para cada hospital, de los recursos reales y de los que serían idóneos con estos estándares internacionales, es una de las propuetsas del doctor Navarro para superar esta situación de desquilibrio en los servicios de Medicina Preventiva. En este sentido, puntualiza que esta información sería de carácter público y podrían consultarla los ciudadanos, la Administración y los agentes sociales interesados.

Además de este artículo, el lector de este número del Boletín Informativo de la SEMPSPH encontrará acceso a artículos científicos sobre vacunas, seguridad de los trabajadores del ámbito hospitalario, la higiene de manos y sobre la prevención de infecciones de sitio quirúrgico.

Descargar Boletín Informativo

El próximo mes de mayo comenzará la recogida de datos para la elaboración del “Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España 2016"

EPINEEl próximo 2 de mayo se abrirá la página web del EPINE para permitir la introducción de datos del nuevo "Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España" (EPINE-2016), que conformará el vigésimo séptimo estudio anual de este conocido proyecto de vigilancia de las infecciones nosocomiales, que desde su inicio en 1990 organiza la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH), cuya Junta Directiva está comprometida con el mantenimiento y potenciación del estudio.

El EPINE ha proporcionado durante muchos años valiosos indicadores sobre aspectos destacados de las infecciones nosocomiales, los pacientes, y la actividad y características del hospital, que son de capital importancia para lograr la reducción de las infecciones y la mejora de la seguridad de los pacientes en los hospitales. Ahora, se debe avanzar hacia la progresiva transformación del EPINE en un red multihospitalaria de interacción y colaboración, educativa y científica, en el ámbito de la prevención y control de las infecciones nosocomiales, sobrepasando la actual fase, orientada a la adquisición de datos. El objetivo es disponer de una red que genere una dinámica activa de información y perfeccionamiento a los centros participantes, en línea con lo que ha señalado el ECDC en el artículo publicado en The Lancet Infec Dis. 2015;15:212-224. La excelencia de los centros participantes y el prestigio del EPINE deben facilitar esta progresión necesaria.

En el módulo de validación de los datos recogidos por los hospitales en el Estudio Europeo de Prevalencia de 2012, España fue el país que obtuvo mejor puntuación en cuanto a sensibilidad y especificidad del sistema de vigilancia. Estos resultados junto a la larga permanencia del EPINE y otros proyectos, permiten manifestar que los hospitales españoles poseen una notable experiencia en la vigilancia, que ha conducido a una elevada capacitación de los equipos dedicados a la materia. En esta favorable situación el rol desarrollado por el EPINE en España ha sido relevante.

La Junta Directiva de la SEMPSPH quiere agradecer especialmente y de forma intensa y sincera la labor realizada año tras año por los coordinadores y colaboradores en los hospitales, a los que anima a trabajar en el presente estudio de 2016 con la aceptación e interés de cada año, así como al equipo de coordinación del EPINE, dirigido por el profesor J. Vaqué, quien ha desarrollado una excelente actividad al frente del estudio.

 

Carta del presidente de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene 

Carta de los coordinadores del EPINE

Información puesta en marcha EPINE 2016 

Protocolo EPINE - EPPS 2016 

Formulario para el hospital

Formulario para el paciente

Manual de Códigos


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