Medicina preventiva clínica
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¿Cuánta gente se muere cada año de tuberculorsis?

TB 1Mycobacterium tuberculosis ha sido y sigue siendo una de las principales causas de muerte a lo largo de la historia de la humanidad. En 2016 fue el agente infeccioso que, por sí solo, causó el mayor número de fallecimientos. Sin embargo, muchos de los casos de tuberculosis no se diagnostican y muchas de las muertes que causa no se asignan correctamente, por lo que la mortalidad global de la enfermedad debe estimarse usando modelos matemáticos y estadísticos.

Enfermedades infecciosas en ChinaLa discrepancia en las estimaciones de muertes globales por tuberculosis entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) se debe a diferencias de metodología y en fuentes de datos usadas por cada institución. Las variaciones son considerables en números absolutos para una docena de países, según un nuevo estudio liderado por ISGlobal, centro impulsado por la Fundación Bancaria "la Caixa".

Mientras que la OMS calculó que en 2015 causó 1,8 millones de muertes; el IHME, que realiza los estudios de carga global de la enfermedad (GBD), estimó 1,3 millones de muertes para el mismo año.

Esta diferencia de cerca de medio millón de muertes podría tener un impacto importante sobre el diseño y evaluación de intervenciones de salud. Los resultados subrayan la necesidad de mejorar la calidad de las estimaciones en estos países para apreciar la verdadera carga de la enfermedad y diseñar políticas sanitarias adecuadas.

Alberto García-Basteiro y Joe Brew, investigadores de ISGlobal, analizaron el porqué de estas diferencias en las estimaciones. Compararon las bases de datos de la OMS y del IHME para 2015, analizaron la metodología usada por cada institución e intentaron ver qué factores se asociaban a las diferencias observadas.

Encontraron que, para la mayoría de los países, las estimaciones eran similares. Sin embargo, detectaron diferencias notables en el número absoluto de muertes para una docena de países, entre los cuales destacan Nigeria, Bangladesh y Tanzania.

Además, identificaron otros países de menor incidencia de tuberculosis (tales como Azerbaiyán, Islas Marshall, Timor Leste, Papúa Nueva Guinea o Egipto), donde la diferencia de estimaciones entre las dos instituciones, en relación a su carga de enfermedad, es considerable. La forma en que se estima la tasa de detección, así como el uso de estudios de prevalencia de tuberculosis, podrían desempeñar un papel fundamental en las diferencias observadas.

"Los esfuerzos realizados por ambas instituciones para estimar la carga de la enfermedad son importantes y necesarios", señala García-Basteiro. "Sin embargo, estos resultados identifican una serie de países donde se requiere redoblar esfuerzos para mejorar las estimaciones y así ayudar a las autoridades sanitarias correspondientes a entender la magnitud del problema en su país y priorizar actividades de control."

Los autores también llaman a la comunidad internacional a invertir en el desarrollo o mejora de registros de mortalidad y sistemas de vigilancia en todo el mundo. "El simple hecho de que este tipo de análisis se pueda haber hecho es motivo de celebración", señala en un comentario adjunto el experto Peter J Dodd.

"Ninguna de las estimaciones debe considerarse como autoridad absoluta. Las áreas de incertidumbre no deben ser pretexto para subestimar la necesidad global de mejorar el control de la enfermedad", concluye Dodd.

Investigar el impacto de las estrategias de detección de casos de TB y las consecuencias del diagnóstico falso positivo a través de modelos matemáticos

TBEl aumento de las notificaciones de casos es una de las principales prioridades programáticas de los Programas Nacionales de Control de la Tuberculosis (PNT). Para encontrar más casos, los NTP a menudo deben considerar expandir las actividades de detección de casos de TB a poblaciones con una prevalencia de enfermedad cada vez más baja. Junto con algoritmos de diagnóstico de baja especificidad, estas estrategias pueden conducir a un número cada vez mayor de diagnósticos falsos positivos, lo que tiene importantes consecuencias adversas.

Se aplica TIME, un modelo a nivel de país ampliamente utilizado, para cuantificar el impacto esperado de diferentes estrategias de búsqueda de casos en dos escenarios. En el primer escenario, se compara el impacto de la implementación de dos algoritmos de diagnóstico diferentes (mayor sensibilidad solo versus mayor sensibilidad y especificidad) para alcanzar objetivos de cribado programáticos. En el segundo escenario, se examina el impacto de ampliar la cobertura a una población con una menor prevalencia de la enfermedad. Finalmente, exploramos las implicaciones del modelado sin tomar en consideración el cribado de individuos sanos. Los resultados considerados fueron los cambios en las notificaciones, la proporción de falsos positivos adicionales a diagnósticos positivos verdaderos, el valor predictivo positivo (VPP) y la incidencia.

En el escenario 1, el algoritmo A de tos prolongada y GeneXpert arrojaron menos notificaciones adicionales en comparación con el algoritmo B de cualquier síntoma y microscopia de frotis ( n?= 4.0 K vs 13.8 K), con respecto a la línea de base entre 2017 y 2025. Sin embargo, el algoritmo A resultó en un aumento en PPV, evitando 2.4 K notificaciones falsas positivas lo que resulta en un impacto más eficiente en la incidencia. El Escenario 2 demostró una disminución absoluta del 11% en el VPP ya que las actividades intensivas de búsqueda de casos se expandieron a poblaciones de baja prevalencia sin mejorar la precisión diagnóstica, obteniéndose 23 K positivos falsos diagnósticos adicionales para 1.3 K diagnósticos positivos verdaderos entre 2017 y 2025. Modelado el segundo escenario sin tener en cuenta el cribado entre individuos sanos sobreestimó el impacto en casos evitados por un factor de 6.

Los hallazgos, publicados en la revista BCM Infectious Diseases, muestran que las notificaciones totales pueden ser un indicador engañoso para el rendimiento del programa de TB y deben interpretarse con cuidado. Al evaluar las posibles estrategias de búsqueda de casos, los NTP deben considerar la especificidad de los algoritmos diagnósticos y el riesgo de aumentar los diagnósticos falsos positivos. Del mismo modo, modelar el impacto de las estrategias de búsqueda de casos sin tener en cuenta las posibles consecuencias adversas puede sobrestimar el impacto y conducir a una toma de decisiones estratégica deficiente.

Los sitios de construcción como un importante impulsor de la transmisión del dengue: implicaciones para el control de la enfermedad

Dengue SingapurEn 2013 y 2014, Singapur experimentó su peor brote de dengue conocido hasta la fecha. La cría de mosquitos en sitios de construcción se destacó como un factor de riesgo probable debido a su asociación con los principales grupos de  afectados por dengue en ambos años. Por lo tanto, se invetigó la contribución de los sitios de construcción a la transmisión del dengue en Singapur, destacando tres estudios de casos de grandes grupos de dengue asociados con el sitio de construcción registrados durante 2013-16.

El estudio incluyó dos componentes; un análisis estadístico de los registros de conglomerados de 2013 a 2016, y estudios de casos de los tres clústeres asociados a sitios de construcción más grandes. Exploramos las probabilidades de que los clústeres asociados con el sitio de construcción crezcan en grupos principales y determinamos si los conglomerados sembrados en sitios de construcción demostraron una mayor tendencia a expandirse hacia los principales conglomerados. Las cepas de DENV obtenidas de pacientes con dengue que residen en tres grupos principales se genotipificaron para determinar si las mismas cepas se expandían al entorno de los sitios de construcción.

A pesar de que menos del 5% del total de conglomerados registrados están asociados al sitio de construcción, las probabilidades de que dichos conglomerados se expandan a los conglomerados principales fueron 17,4 (2013), 9,2 (2014), 3,3 (2015) y 4,3 (2016) veces mayores que los no construidos clusters de sitios. El índice de premisas de Aedes y el recuento promedio de larvas por hábitat también fueron mayores en los sitios de construcción que en las instalaciones residenciales durante el período de estudio. La mayoría de los casos en grupos asociados con sitios de construcción eran residentes que vivían en los alrededores. Los datos del genotipo de virus de tres sitios de estudio de caso revelaron un vínculo de transmisión entre los sitios de construcción y las áreas residenciales circundantes.

La carga de casos significativamente alta y la probabilidad de expansión del grupo debido a la propagación del virus a las áreas circundantes sugirieron que los sitios de construcción juegan un papel importante como un conductor de la transmisión sostenida del dengue. Los resultados enfatizan que la gestión de los grupos de dengue asociados al sitio de construcción no debe limitarse a los sitios de construcción implicados, sino que debe extenderse a las instalaciones circundantes para evitar una mayor transmisión.

BCM Infectious Diseases

Probióticos para prevenir la infección por Clostridium difficile en pacientes que reciben antibióticos

En adultos y niños a los que se prescriben antibióticos, ¿la coadministración de un probiótico está asociada con un menor riesgo de infección sintomática por Clostridium difficile sin un aumento de los eventos adversos?

La evidencia, de calidad moderada, sugiere que los probióticos están asociados con un menor riesgo de infección por C. difficiley la evidencia, también de muy baja calidad, sugiere que los probióticos se asocian con menos eventos adversos frente a placebo o ningún tratamiento.

La administración concomitante de probióticos y antibióticos se asoció con un menor riesgo de CDI frente a placebo o ningún tratamiento (70/4525 [1,5%] frente a 164/4147 [4,0%], respectivamente, relación de riesgo [RR], 0,40 [IC 95%] , 0.30-0.52], P ?<.001) basado en evidencia de calidad moderada usando la Evaluación de Calificación de Recomendaciones, Desarrollo y Evaluación (GRADE) y un número necesario para tratar (NNT) de 40 ( Figura ). Los resultados no cambiaron sustancialmente en los subgrupos predefinidos que consisten en pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios, adultos, niños, especies o cepas probióticas, dosis probióticas más bajas, dosis probióticas más altas o estudios de alto riesgo versus bajo riesgo de sesgo.

En un análisis de subgrupos post hoc de ensayos agrupados por riesgo basal de CDI (determinado por el riesgo de evento para placebo o ningún tratamiento), no hubo asociación de probióticos más antibióticos con reducción de CDI en ensayos con un riesgo de CDI de 0% -2 % o 3% -5% versus placebo o ningún tratamiento; sin embargo, hubo una asociación con la reducción del CDI en los ensayos con riesgo de CDI superior al 5% (43/1370 [3,1%] frente a 126/1084 [11,6%]; RR, 0,30 [IC 95%, 0,21-0,42], P ?= .01; GRADO: evidencia de calidad moderada, NNT, 12).

Los probióticos más antibióticos se asociaron con un menor riesgo de eventos adversos, como calambres abdominales y náuseas frente a placebo o ningún tratamiento (620/4329 [14,3%] frente a 677/3976 [17,0%]; RR, 0,83 [IC 95%, 0,71 a 0.97], P ?= .02; GRADO: evidencia de muy baja calidad; NNT, 37). Ningún ensayo informó eventos adversos graves atribuibles a los probióticos. Los probióticos más antibióticos se asociaron con un menor riesgo de diarrea asociada a antibióticos frente a placebo o ningún tratamiento (565/4618 [12,2%] frente a 771/4252 [18,1%]; RR, 0,58 [IC 95%, 0,48 a 0,70], P ?<.001; GRADO: evidencia de baja calidad; NNT, 17).

Fuente: JAMA

Riesgo por virus Borna

Virus BornaRecientemente Alemania ha detectado siete casos de encefalitis aguda asociados con el virus de Borna, seis de los cuales fallecieron. Tres casos eran receptores de órganos sólidos procedentes de un único donante. En el donante se detectaron anticuerpos frente al virus a títulos bajos pero no tuvo síntomas de encefalitis. También se desconoce el modo en el que se infectaron los otros cuatro casos. Aunque todos vivían en el sur de Alemania no se encontró ninguna relación entre ellos.

El virus Borna es un patógeno animal que puede infectar a una gran variedad de vertebrados. Sólo se han identificado casos humanos asociados a virus de Borna de mamíferos. En estos animales, la infección cursa generalmente de forma asintomática, pero puede causar desde manifestaciones neurológicas leves hasta meningoencefalitis aguda o subaguda grave que puede evolucionar a la muerte. La vía de transmisión probable es respiratoria por inhalación del virus eliminado por la orina, heces y otros fluidos de animales infectados. Los reservorios principales son los mamíferos de pequeño tamaño como las musarañas, los roedores y los topillos. Las áreas consideradas endémicas en Europa son Alemania oriental y meridional, la parte oriental de Suiza, Liechtenstein y Austria.

El único estudio que se ha podido identificar hasta la fecha en España en mamíferos (caballos) encontró una prevalencia de anticuerpos de alrededor del 30% en 2011-13. En humanos, la enfermedad por virus Borna se ha notificado generalmente de forma esporádica, causando cuadros de encefalitis con una alta letalidad. También se ha relacionado esta infección con trastornos psiquiátricos, aunque la asociación es controvertida. La presencia de anticuerpos en población general, hace suponer que en muchos casos la enfermedad es asintomática. La transmisión en los casos descritos asociados a brotes (todos en Alemania) ha sido por contacto con ardillas infectadas en un brote de 3 casos ocurrido entre 2011 y 2013, en el contexto de tres trasplantes de órganos sólidos de un mismo donante en 2017, y en otros casos desconocida. En España no se ha notificado ningún caso.

Con la evidencia disponible, se considera que el riesgo asociado al virus Borna es muy bajo para la población general española incluidos los receptores de órganos y personas en estrecho contacto con animales, aunque no se puede descartar que aparezca algún caso esporádico de esta enfermedad.

EVALUACIÓN RÁPIDA DE RIESGO Enfermedad por Virus Borna 

La relación entre la infección latente de tuberculosis y el infarto agudo de miocardio

Clinical Infectious DiseasesLa tuberculosis se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), incluido el infarto agudo de miocardio (IAM). Esta investigación se centra en comprobar si la infección latente de tuberculosis (LTBI) se asocia con IAM.

Se ha realizado un estudio de casos y controles en 2 grandes redes nacionales de hospitales públicos en Lima, Perú, entre julio de 2015 y marzo de 2017. Los pacientes fueron pacientes con un diagnóstico inicial de IAM tipo 1 (espontáneo). Los controles fueron pacientes sin antecedentes de IAM. Se excluyeron los pacientes con infección conocida por el virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedad tuberculosa o tratamiento previo con LTBI. Se usó el ensayo QuantiFERON-TB Gold In-Tube para identificar LTBI. Se empleó la modelación de regresión logística para estimar el odds ratio (OR) de la infección latente por LTBI en pacientes con casos de IAM frente a controles sin AMI.

Se inscribieron 105 pacientes con casos de IAM y 110 controles sin IAM durante el período de estudio. En general, la edad mediana fue de 62 años (rango intercuartílico, 56-70 años); 69% de los pacientes eran varones; el 64% tenía hipertensión, el 40% dislipidemia y el 39% diabetes mellitus; 30% usaba tabaco; y el 24% eran obesos Los pacientes con casos de IAM fueron más propensos que los controles a ser varones (80% frente a 59%; P <.01) y usuarios de tabaco (41% frente a 20%; P <.01). La ITL fue más frecuente en pacientes con casos de IAM que en controles (64% frente a 49% [ P= .03]; O, 1,86; Intervalo de confianza [IC] del 95%, 1.08-3.22). Después del ajuste por edad, sexo, hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus, uso de tabaco, obesidad e historia familiar de enfermedad arterial coronaria, la ITBB se asoció independientemente con el IAM (OR ajustado, 1,90; IC del 95%, 1,05-3,45).

Esta investigación concluye que LTBI se asocia de forma independiente con el IAM. Los resultados sugieren un papel potencialmente importante de LTBI en ECV.

Fuente: Clinical Infectious Diseases

 

Protocolo informático de manejo integral de la sepsis. Descripción de un sistema de identificación precoz

vacunacióninfantilquimioterapiaEs preciso desarrollar nuevas estrategias que permitan una identificación precoz y una inmediata instauración de medidas efectivas en el abordaje de la sepsis. La unidad multidisciplinar de sepsis (UMS) desarrolló una herramienta: el Protocolo Informático de Manejo Integral de la Sepsis (PIMIS). El objetivo de este estudio es evaluar la intervención de la UMS y la utilidad del PIMIS.

Se analizaron las intervenciones según fueran realizadas por consulta directamente solicitada (activación de PIMIS o consulta telefónica) o no solicitada (aislamientos microbiológicos y el Sistema Informático de Detección de Constantes Vitales [SIDCV]), los servicios, el tipo de infección, la recomendación de cambio de antibiótico y el grado de aceptación.

De las 1.581 consultas, el 65,1% se solicitaron directamente: un 84,1% por activación del PIMIS por el médico responsable y un 15,9% por contacto telefónico directo. Entre las consultas no solicitadas, el 95,2% procedían de microbiología y el 4,8% del SIDCV. Las consultas directamente solicitadas se realizaron más precozmente que las no solicitadas (5,63días vs. 8,47días; p<0,001) y la frecuencia fue mayor en los servicios médicos frente a los quirúrgicos (73,0% vs. 39,1%; p<0,001). Se recomendó un cambio de antibiótico en el 32% de las primeras consultas y se aceptó en el 78,1% de los casos.

La elevada proporción de consultas directamente solicitadas y aceptación de las recomendaciones demuestra que la intervención de la UMS es valorada y respetada. El PIMIS es el principal mecanismo de consulta, lo que lo convierte en una herramienta útil y conveniente para la identificación precoz y el abordaje de la sepsis.

Enferm Infecc Microbiol Clin 2018;36:84-90 - DOI: 10.1016/j.eimc.2016.11.011

Principales problemas de salud y comportamiento de los viajeros.Seguimiento durante y después del viaje

medicinadelviajeroEl número anual de llegadas de turistas internacionales ha superado recientemente los mil millones, sin embargo, sorprendentemente pocos estudios han caracterizado la conducta, enfermedades y factores de riesgo de viajeros en un entorno prospectivo. Particularmente escasas son las encuestas de datos que abarcan los viajes, de retorno, y el seguimiento de la misma cohorte.

Este estudio examina el comportamiento y las enfermedades entre los viajeros en el extranjero, luego de regreso a casa, y en el seguimiento. Los patrones de comportamiento conectado al tipo de viaje y la enfermedad se caracterizan con el fin de identificar los factores de riesgo y proporcionar datos de referencia para el asesoramiento previo a los viajes.

Los voluntarios para este estudio de cohorte prospectivo fueron reclutados en las visitas a una consulta del viajero antes de la salida. Los datos sobre la salud y el comportamiento de los sujetos se recogieron mediante cuestionarios antes y después de los viajes y durante un período de tres semanas de seguimiento. Además, se pidió a los sujetos que rellenaran diarios de salud durante el viaje.

La población de estudio consistió en 460 sujetos, 79% de los cuales reportados enfermedad durante el viaje o la llegada: 69% tenían diarrea del viajero (TD), problemas de piel el 17%, 17% fiebre, 12% vómitos, infección de las vías respiratorias el 8%, el 4% infección del tracto urinario, infección del oído el 2%, el 4% alteraciones gastrointestinales distintos de TD o vómitos, y el 4% de otros síntomas. De todos los sujetos, el 10% consultó a un médico y un 0,7% fueron hospitalizados; el 18% tomó antimicrobianos. Un 25% informaron síntomas en curso al regresar a casa.

Durante las tres semanas de seguimiento (tasa de retorno del 51%), el 32% de los encuestados desarrolló síntomas de nueva aparición, el 20% fue al médico y el 1,7% fueron hospitalizados.

Los factores que predisponen a problemas de salud se identificaron mediante análisis multivariable: ciertas regiones (Asia meridional, Asia sudoriental y África oriental), el sexo femenino, edad joven, y la duración de largo recorrido.

A pesar de las medidas preventivas adecuadas como vacunas, profilaxis de la malaria, y consejos de viaje, la mayoría de los sujetos cayó enfermo durante o después del viaje. A medida que los síntomas se mantuvieron en su mayoría leves, los servicios de salud rara vez se necesitaron. Se identificaron los perfiles típicos de los viajeros, proporcionando así una herramienta para el asesoramiento previo a los viajes. El hallazgo de que un tercio informó de la enfermedad de nueva aparición durante el seguimiento da fe de la importancia de asesorar a los pacientes sobre los posibles problemas de salud posterior al viaje ya durante las visitas previas al viaje.

Artículo publicado en BMC Infectious Diseases

Identificados tres biomarcadores que predicen con precisión el riesgo de sepsis en pacientes con quemaduras

slide 1Investigadores británicos han identificado tres biomarcadores que pueden usarse para predecir con precisión el riesgo de sepsis en pacientes con quemaduras.

El equipo identificó función reducida de neutrófilos, granulocitos inmaduros y el ADN libre de células de plasma como marcadores indicativos de la aparición de sepsis. Este descubrimiento permitirá a los médicos mejorar el cuidado de estos pacientes y sus resultados. Las lesiones por quemaduras provocan un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la reducción de la función inmune, lo que aumenta el riesgo de los pacientes de desarrollar sepsis o infecciones en los hospitales.

Retrasar el diagnóstico de sepsis puede conducir a un aumento significativo de la mortalidad, según los investigadores. En general, la administración de antibióticos se recomienda en un plazo de tres horas tras conocerse el diagnóstico de sepsis, pero sólo si los cultivos de sangre confirman el diagnóstico. Sin embargo, solo alrededor del 40 por ciento de estos cultivos volver resultados positivos.

Además de su potencial para actuar como un diagnóstico de la sepsis, la prueba podría actuar como una forma de reducir la susceptibilidad sepsis en los pacientes del hospital, según se publica en la revista Annals of Surgery

Los mayores, menos protegidos frente a la tuberculosis

El diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis se complica en personas de edad avanzada

tuberculosisTener presente el envejecimiento de la población mundial, debido a la mayor esperanza de vida y la baja natalidad, es necesario dado que condiciona el diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades. En este grupo de edad el sistema inmunológico sufre una serie de cambios que hay que tener en cuenta en el diagnóstico, tratamiento y prevención de determinadas enfermedades como es el caso de la tuberculosis.  En este sentido, un estudio publicado recientemente en BMC Infectious Diseases, sugiere que las personas mayores están menos protegidas contra la tuberculosis.

El control de las notificaciones por tuberculosis revela un incremento de la edad de los pacientes que la padecen. Situación que se agrava por los cambios en las manifestaciones clínicas de la enfermedad durante la edad avanzada y el aumento de las tasas de reacciones adversas al tratamiento antimicrobiano de la tuberculosis entre otros aspectos. Además, las personas mayores tienen una mayor susceptibilidad a las enfermedades infecciosas, en especial de las vías respiratorias, y sufren una mayor morbilidad y mortalidad en comparación con los individuos más jóvenes. El envejecimiento tiene efectos significativos en tanto el sistema inmune innato y adaptativo puede contribuir al aumento del riesgo de infección.

El diagnóstico de la tuberculosis puede ser difícil en todos los grupos de edad. Si bien en comparación con los jóvenes, las personas de edad avanzada con tuberculosis muestran frecuencias más elevadas de enzimas hepáticas anormales, hipoalbuminemia, hiponatremia e hipopotasemia, y cerca de dos tercios de los pacientes de edad avanzada con tuberculosis activa muestra anemia normocítica normocrómica.  

Dicho estudio concluye que debe realizarse un control más detallado de las notificaciones de tuberculosis en personas de avanzada edad, así como la estratificación del riesgo en la atención médica de destino para los más necesitados, en particular aquellos con comorbilidades o en terapias inmunosupresoras.

Acceso a la investigación


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