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Perfil del reprocesado de endoscopios flexibles en los hospitales españoles

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endoscopiosIntroducción

En noviembre de 2015 el informe del Emergency Care Research Institute (ECRI) sitúa el inadecuado reprocesado de los endoscopios flexibles como el primer riesgo asociado a la tecnología sanitaria para 2016 (1). En noviembre de 2014, un grupo de expertos de la Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública (SEMPSPH) elaboró la Guía de uso de desinfectantes en el ámbito sanitario 2014 (2).

Existen una serie de factores que afectan a la desinfección de los endoscopios (3, 4): dependientes del dispositivo (limpieza previa, tipo y nivel de contaminación microbiana, configuración física del dispositivo (grietas, bisagras, lúmenes); dependientes del desinfectante (concentración de la dilución, tiempo de exposición; y dependientes de las condiciones del proceso (temperatura, pH). Las variables clave son: concentración de la dilución, tiempo de exposición y temperatura (Tª óptima: 35ºC). En lo que respecta a los duodenoscopios, la configuración física del dispositivo es especialmente importante. Igualmente es importante considerar el personal que realiza el procedimiento que precisa de protocolos claros, entrenamiento periódico y supervisión adecuada.

Entre enero de 2013 y diciembre de 2014, la Food and Drug Administration (FDA) recibió 75 informes de infecciones por enterobacterias multirresistentes que posiblemente se transmitieron a partir de duodenoscopios Las conclusiones iniciales identificaron dos aspectos: deficiencias en los protocolos de reprocesamiento y falta de adherencia a estos, razón por la cual se emitió una alerta general de seguridad para la realización de colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE), dirigida tanto a los usuarios de esos dispositivos como a sus fabricantes (5).

Ante estos hechos la Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) ha realizado una revisión mediante encuesta a los responsables de M. Preventiva, socios de la SEMPSPH de diversos centros sobre la situación actual de los procedimientos de descontaminación de endoscopios. Se presentan los principales resultados y se aportan sugerencias para trabajar en este importante tema desde la SEMPSPH.

Material y métodos

Se usó un cuestionario auto administrado (6) con el propósito de conocer la realidad actual del reprocesado de los endoscopios en los hospitales españoles, desarrollado por un equipo de trabajo de la SEMPSPH. El cuestionario fue enviado por diversos medios a los socios de la SEMPSPH y a los subscriptores de la lista de distribución "Prevenlista", considerados las dos principelas vías de comunicación entre los profesionales de la Medicina Preventiva. Dicho cuestionario consta de 20 preguntas, recogiendo los principales aspectos de la gestión del reprocesado de la endoscopia flexible, incluyendo 4 preguntas para conocer el grado de acuerdo de los respondientes con las medidas para incrementar la seguridad de los pacientes en relación al reprocesado de endoscopios.

Resultados

En el plazo de 2 meses se han recibido 72 respuestas, la mitad de hospitales de > 500 camas. El método más usado es la DAN mecánica para todos los broncoscopios y endoscopios digestivos, mientras que para los citoscopios, colposcopios y laringoscopios se prefiere la DAN manual. Con mucho, el desinfectante más usado para DAN es el ácido peracético (86,1%); en caso de esterilizar, los métodos de elección son el vapor de agua (33,3%) y el ácido peracético (27,8%) La esterilización se usa mayoritariamente para los endoscopios del bloque quirúrgico. En más del 90% de los centros se dispone de algún procedimiento escrito para el reprocesado y el 62,5% de los que responden ha participado en programas de entrenamiento del personal.

La gran mayoría de los endoscopios usados en Consultas Externas (Policlínica) se reprocesan en las Unidades de Pruebas Funcionales; pero el lugar de reprocesado es variable en el caso de los usados en Cuidados Intensivos y Reanimación; los del Bloque Quirúrgico se reprocesan mayoritariamente en la Central de Esterilización.

Casi el 90% de los centros disponen de protocolos de vigilancia y control de la efectividad del reprocesado, siendo los cultivos microbiológicos de los propios endoscopios o la del agua del aclarado final los métodos usados para este control.

El dispositivo percibido como de mayor riesgo para la transmisión de microorganismos es el duodenoscopio (36,6%), seguido del broncoscopio (35,2%). Más de la mitad de centros que responden no han tenido problemas de brotes o pseudobrotes posiblemente asociados a la endoscopia (51,4%), destacando 9 centros en donde se desconoce este dato.

Respecto al grado de acuerdo de los respondentes con las medidas para incrementar la seguridad en el uso de la endoscopia, la mayor unanimidad de acuerdo con ser una medida importante es el entrenamiento del personal, seguido del audit de prácticas clínicas. La mayor variabilidad en las respuestas se observa en la recomendación de esterilización de los endoscopios.

Discusión

Principales resultados

Los datos ponen de manifiesto el uso predominante del ácido peracético como agente de desinfección de los endoscopios y una variabilidad importante en cuanto a las prácticas de gestión del reprocesado. Existe variabilidad en cuanto al grado de acuerdo de la necesidad de esterilizar. Existe un mayor percepción de riesgo asociado a la duodenoscopia que a la broncoscopia, lo que puede estar motivada por la alerta de la FDA (5). La mayora parte de los centros tienen protocolos escritos y realizan supervisión de la efectividad del proceso

Limitaciones de esta encuesta

Consideramos que la baja tasa de respuesta puede haberse debido a varios factores: por un lado se hizo la distribución de la encuesta en un periodo de elevada carga de trabajo para los profesionales de la Medicina Preventiva, al coincidir con el estudio anual EPINE. Además, se ha asumido que la gestión del reprocesado se coordina desde los Servicios de M. Preventiva. Tal vez el haber añadido una pregunta filtro del tipo "¿Contempla la cartera de los servicios de su Servicio la gestión del reprocesado de los endoscopios?" o el haber enviado la encuesta a las direcciones de enfermería podrían haber contribuido a conseguir una mayor tasa de respuesta. Iniciativas actualmente en marcha relativas a la definición de la cartera de servicios e impulsadas des de la SEMPH podrían aportar información al respecto. No obstante, no se ha determinado un tamaño muestral ni diseñado una estrategia de muestreo aleatorio para el presente estudio.

No se presenta la información desglosada por CC.AA ya que de las 72 respuestas recibidas hay 15 (20,8%) que no han informado este dato. No obstante es de destacar que hay CC.AA. sin respuestas o muy escasas (por ejemplo Murcia, Cataluña, Baleares, Aragón)

Necesidad de vigilancia epidemiológica estandarizada

Las infecciones asociadas a la endoscopia se pueden presentar en forma de casos aislados (ocasional, generalmente por microbiota endógena) o agrupados (brotes o pseudobrotes). La detección de un brote o pseudo-brote, sobre todo en el caso de los procedimientos invasivos de endoscopia, requiere mantener un nivel de sospecha muy alto, ya que la presentación de cultivos positivos sin clínica de infección se puede presentar espaciada en el tiempo o estar disponible tras el alta del paciente (o incluso en pacientes no ingresados, en los que habitualmente no aplicamos sistemas de vigilancia). En la encuesta aquí presentada es de resaltar que el 36,1% de los centros han tenido problemas de brotes o pseudobrotes, aunque hay que interpretar este dato con cautela, al no haberse realizado un muestreo aleatorio, por lo que pueden estar sobrerrepresentados los centros con antecedentes de problemas con la endoscopia.

En una revisión de brotes de infecciones exógenas publicadas en la literatura entre 1996 y 2005 (7) se observa una latencia importante entre los primeros casos y la percepción definitiva de brote o pseudo-brote, sobre todo en endoscopia digestiva y respiratoria. En broncoscopia se presentaron el 61% de los brotes y pseudobrotes, seguida de endoscopia digestiva alta y la CPRE. Fueron causados sobre todo por bacterias (Pseudomonas aeruginosa y micobacterias); el 60% de los brotes estuvieron asociados a prácticas inadecuadas de descontaminación y una proporción menor se asociaron a contaminación de máquinas lavadoras automáticas (24% después de 1990) y a mal funcionamiento del equipo (8,1% después de 1990).

¿Es necesario esterilizar?

La endoscopia, de un mero procedimiento exploratorio y diagnóstico inicial, ha ido incorporando técnicas, primero biópsicas, después pequeñas intervenciones (polipectomías) llegando incluso tumorectomías. Es decir que los endoscopios flexibles, principalmente los digestivos, de materiales de uso semicrítico se han convertido en materiales de uso crítico. Además, la aparición de microorganismos multirresistentes (como Pseudomonas aeruginosa y Mycobacterium tuberculosis) que podrían no ser eliminados mediante la mera desinfección, así como las publicaciones sobre transmisión de diversos microorganismos, debería plantearnos la necesidad de la esterilización de los endoscopios (8-14).

Reflexiones finales

Las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) no son homogéneas, dado que su origen es también heterogéneo (sociedades de endoscopia digestiva, respiratoria, urológicas, de Medicina Preventiva, etc.). Por otro lado cabe destacar que la alerta de la FDA de 2015 condicionará la revisión de estas guías. Por tanto, se debe seguir avanzando en la emisión de recomendaciones para la desinfección y esterilización de estos dispositivos, así como desarrollar pautas claras para evaluar la efectividad del reprocesado (mediante controles microbiológicos y otros métodos)

Adicionalmente, pensamos que sería interesante desarrollar un sistema de vigilancia estandarizado y multicéntrico mediante centros centinela para la detección de los problemas relacionados con la práctica de la endoscopia, que permitiera caracterizar el riesgo en los hospitales españoles. Pensamos que los profesionales de los Servicios de Medicina Preventiva estamos capacitados para llevar a cabo este estudio, que debiera estar promovido por la SEMPSPH.

Referencias Bibliográficas

1) 2016 Top 10 Health Technology Hazards- Emergency Care Research Institute (ECRI). Disponible en: https://www.ecri.org/Pages/2016-Hazards.aspx

2) Bischofberger, González MJ, Herruzo R, Jaen F, Lizán M, Sacristán A, Piriz M, Vaquero JL. SEMPSPH Guía de uso de desinfectantes en el ámbito sanitario. Rev Esp Salud Publica y Med Prev 2015 (21) 38-64

3) Multisociety guideline on reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes. American Society for Gastrointestinal Endoscope. 2011, 73(6); 1075-1084. Disponible en web: http://www.asge.org/uploadedFiles/Public_E-Blast_PDFs/ReprocessingEndoscopes.pdf

4) U.S. Food and Drug Administration. Reprocessing medical devices in health care settings: validation methods and labeling final guidance. Publicado el 24 de marzo de 2015. Consultado el 09 de abril de 2016. Disponible en web: http://www.fda.gov/MedicalDevices/NewsEvents/WorkshopsConferences/ucm437971.htm

5) Andrés F. Valencia V. FDA previene sobre equipos para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Abril, 2015. Disponible en web: http://www.elhospital.com/temas/FDA-previene-sobre-equipos-para-colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica+104195.

6) Encuesta sobre reprocesado de endoscopios en los hospitales españoles, 2016. Accesible en: https://docs.google.com/forms/d/1NavFplOZ0enub1xdlyPfVH99-_Nr1_SWhIkozCTuHWg/viewform?c=0&w=1&usp=mail_form_link

7) Seonae-Vázquez E, Rodríguez Monguio R, Visaria J, Carlson A. Exogenous endoscopy-related infections, pseudoinfections, and toxic reactions: clincial and economic burden. Curr Med Res Opin. 2006;22:2007-21.

8) Birnie GG, Quigley EM, Clements GB, Follett EA, Watkinson G. Endoscopic transmission of hepatitis B virus. Gut. 1983; 24: 171-4.

9) O'Connor HJ, Babb JR, Ayliffe GA. Pseudomonas aeruginosa infection during endoscopy. Gastroenterology. 1987; 93:1451.

10) Allen JI, Allen MO, Olson MM, Gerding DN, Shanholtzer CJ, Meier PB, et al.Pseudomonas infection of the biliary system resulting from use of a contaminated endoscope. Gastroenterology. 1987;92:759-63

11) Dwyer DM, Klein EG, Istre GR, Robinson MG, Neumann DA, McCoy GA. Salmonella newport infections transmitted by fiberoptic colonoscopy. Gastrointest Endosc. 1987; 33:84-7.

12) Spach DH, Silverstein FE, Stamm WE. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Ann Intern Med. 1993; 118:117-28.

13) Andrieu J, Barny S, Colardelle P, Maisonneuve P, Giraud V, Robin E, et al. Prevalence and risk factors of hepatitis C virus infection in a hospitalized population in a gastroenterology unit. Role of endoscopic biopsies. Gastroenterol Clin Biol. 1995; 19: 340-5.

14) Lisgaris MV. The occurrence and prevention of infections associated with gastrointestinal endoscopy. Curr Infect Dis Rep. 2003; 5:108-113.

Autores:

Jesús Molina Cabrillana; Cornelia Bischoberger Valdés; Daniel Troncoso Viejo; Aurora Sacristan Salgado; Vicente Zanón Viguer.

 

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